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关于印发《咸阳市建档立卡 贫困人口意外身故意外残疾和重大疾病 保险实施方案》的通知

来源:咸脱贫办发〔2016〕30号      日期:2017-8-3

关于印发《咸阳市建档立卡 贫困人口意外身故意外残疾和重大疾病 保险实施方案》的通知

咸脱贫办发〔2016〕30号 ???????????????签发人: 刘新余

关于印发《咸阳市建档立卡

贫困人口意外身故意外残疾和重大疾病

保险实施方案》的通知

各县市脱贫攻坚工作领导小组办公室、财政局、医改办、中国人寿咸阳各支公司:

《咸阳市建档立卡贫困人口意外身故意外残疾和重大疾病保险实施方案》经市脱贫攻坚工作领导小组2016年7月22日会议研究同意,并以市全面深化改革领导小组农村改革专项小组名义上报市委全面深化改革领导小组批复同意,现予印发,请遵照执行。

附:《咸阳市建档立卡贫困人口意外身故意外残疾和重大疾病保险实施方案》

咸阳市脱贫攻坚工作领导小组办公室(代)???咸?阳?市?财?政?局

咸阳市深化医药卫生体制改革????中国人寿保险股份有限公司

领导小组办公室??????????????????咸阳分公司

2016年8月17日

咸阳市建档立卡贫困人口意外身故、意外残疾和

重大疾病保险实施方案

为贯彻落实中国保监会、国务院扶贫办《关于做好保险业助推脱贫攻坚工作的意见》精神,发挥国有商业保险公司在推进精准扶贫、打好脱贫攻坚战中的积极作用,实现商业保险、基本医保、城乡居民大病保险与国家扶贫政策等制度的有效衔接,共同发挥托底保障功能,着力解决农村贫困人群就医“门槛费”问题,打通医疗扶贫最后一公里,缓解贫困人员因病致贫、因病返贫压力,结合咸阳实际,特制定以下实施方案。

一、工作目标

针对全市建档立卡贫困人口遭受意外身故、残疾和重大疾病风险保障缺口,创新金融扶贫手段,运用商业保险先行赔付机制,解决贫困人口因意外身故或意外残疾导致家庭返贫、发生重大疾病就医“门槛费”问题,有效破解贫困人群无钱垫付医疗费用、无力承担自负费用等现实难题,在新农合基本医保、城乡居民大病保险、医疗救助等基本制度之外,运用市场手段建立医疗脱贫保障新机制,助推全市贫困人口全面脱贫。

二、基本原则

(一)坚持政府主导、市场运作原则。坚持运用市场机制创新公共服务方式,利用商业保险经济杠杆作用,以小资金撬动大保障,由政府向商业保险公司购买服务,保险公司依照监管规定和保险合同约定提供相应的承保、理赔服务。

(二)坚持扶贫扶困、对象精准原则。切实发挥金融保险扶贫济困的救助作用,以全市建档立卡贫困户家庭成员为投保对象,强化对扶贫对象信息化、动态化管理,引导扶贫工作从“大水漫灌”向“精确滴灌”转变,实现参保对象精准到户、精确到人。

(三)坚持改革创新、科学统筹原则。发挥商业保险的机制优势,对困难群众因意外伤害导致的身故、伤残事故,一经发生即由商业保险公司提供先行服务、先行赔付;对困难群众发生重大疾病一经确诊即由商业保险公司定额支付重大疾病保险金作为入院治疗的“门槛费”;与新农合、城乡居民大病保险、民政救助等民生政策有效衔接,提供“兜底式、一站式”的医疗保障服务。

(四)坚持保本微利、成本可控原则。充分利用国家保监会对扶贫保险的费率调整政策,采取国家降低费率、财政扶贫资金补贴和商业保险承担一些的办法筹集资金,通过合理控制承办商业保险机构的经办费用,实现对项目运营成本的总体控制,保持收支的动态基本平衡。

三、实施方案

(一)投保人:咸阳市扶贫办。

(二)参保对象:全市截止2015年底建档立卡的30.53万贫困人口(不含全市五保户贫困人口),以市县系统核准下达的数字为准。

(三)保障时间:本项目运作时间暂定为2年,从2016年9月1日—2018年8月31日,按年度进行承保。

(四)承办机构:中国人寿保险股份有限公司咸阳分公司(咸阳市城乡居民大病保险承办机构),作为第三方承办机构,提供全程服务保障。

(五)保障内容。

保险责任

保额

保额合计

保费合计

赔付标准

意外伤害身故

10000元

30000元

50元

全额支付

意外高度残疾

10000元

全额支付(60岁以上赔付5000元)

重大疾病

10000元

全额支付(不设立疾病观察期、60岁以上赔付5000元)

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(六)保险责任:

1、被保险人因意外伤害导致身故,赔付10000元意外身故保险金。意外身故是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接导致被保人身故。

2、被保险人因意外导致出现5种身体高度残疾的(见附件2),赔付10000元意外高残保险金(60岁以上赔付5000元)。意外高残是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件导致被保人高残。

3、被保险人在保单生效后初次发生中国保监会规定的25种重大疾病(见附件1),赔付10000元重大疾病保险金(60岁以上赔付5000元)。

(七)资金来源。依据国家保监会关于涉及贫困人口保险费率可在向监管部门报备费率基础上下调20%的精神,经测算,保费确定50元/人/年,其中市级财政承担20元/人/年,中国人寿保险股份有限公司咸阳分公司承担30元/人/年。

(八)理赔流程。参保人在县级(含县级)以上公立医院一经确诊初次患有保险方案所列25种重大疾病或5种意外身体高残的,即由中国人寿咸阳分公司先行定额赔付1万元,用于支付住院押金、诊疗、外出就医产生的交通住宿等费用。

四、职责分工

市脱贫攻坚领导小组办公室、中国人寿保险股份有限公司咸阳分公司、市财政局、市医改办联合发文向各县(市)区下发实施方案,指导并开展工作。

1、市财政局负责专项财政资金落实及拨付;

2、市扶贫办负责向承办公司提供全市建档立卡贫困人口的信息资料,签订保险合同;各县市脱贫攻坚领导小组办公室负责以乡镇、行政村、户为单位向市脱贫攻坚领导小组办公室提供参保贫困人口信息资料,包括户主及家庭成员姓名、性别、出生日期、身份证号码、家庭地址等信息;

3、市医改办负责按照中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对重大疾病认定争议进行协调,协调不了的通过法律程序解决;

4、中国人寿咸阳分公司以团体保单方式进行承保,本次承保采取“市扶贫办统一投保、一县一保单、一户一凭证”的方式进行。中国人寿咸阳分公司以县为单位出具保单,同时为每户贫困家庭出具保险凭证卡;

5、中国人寿咸阳分公司所属各县(市)支公司要积极配合做好扶贫保险政策宣传和理赔工作,对扶贫保险的意义、作用要进户宣传,对保险责任、保障内容、理赔流程要广为告知,做到家喻户晓。要加强工作人员培训,在理赔服务上充分考虑贫困人员特点,进一步简化手续,缩短流程,提高理赔效率,开辟扶贫参保人员的理赔绿色通道,必要时探索针对贫困家庭的一对一服务,力求服务到户、精准到人,着力解决贫困群众的实际问题。中国人寿咸阳分公司每月要将参保人员理赔结果通报市扶贫办;

6、市扶贫办和中国人寿咸阳分公司要建立工作对接沟通机制,定期召开分析通报会,解决扶贫保险项目实施中存在的问题,研究扶贫保险项目服务新措施,真正把这一惠民工程落到实处,切实扩大项目的社会效应,提高政府公信力,让广大贫困群众得到更多实惠,早日脱贫致富;

7、各级负责新农合基本医保、城乡居民大病保险和医疗救助的机构,要按各有关政策规定的标准、程序、比例全额正常报销或救助建档立卡贫困人口有关费用,不能因参加本保险而打任何折扣。

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